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醫療機構病歷管理規定

時間:2019-09-27我要評論

【導讀】為進一步強化醫療機構病歷管理,維護醫患雙方的合法權益,使病歷管理滿足現代化醫院管理的需要,國家衛生計生委和國家中醫藥管理局組織專家修訂了《醫療機構病歷管理規定》,詳細如下。

醫療機構病歷管理規定全文與解讀

【發文字號】:國衛醫發〔2013〕31號
【執行時間】:20140101
【信息來源】:國家衛生計生委

目錄

醫療機構病歷管理規定

第一章 總則

第一條 為加強醫療機構病歷管理,保障醫療質量與安全,維護醫患雙方的合法權益,制定本規定。

第二條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

第三條 本規定適用于各級各類醫療機構對病歷的管理。

第四條 按照病歷記錄形式不同,可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

第五條 醫療機構應當建立健全病歷管理制度,設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員,負責病歷和病案管理工作。
醫療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫療機構醫務部門負責病歷的質量管理。

第六條 醫療機構及其醫務人員應當嚴格保護患者隱私,禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。

第二章 病歷的建立

第七條 醫療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度,為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫療機構,應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯,使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。
門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。

第八條 醫務人員應當按照《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范(試行)》和《中醫電子病歷基本規范(試行)》要求書寫病歷。

第九條 住院病歷應當按照以下順序排序:體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。
病案應當按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重(病危)患者護理記錄。

第三章 病歷的保管

第十條 門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門(急)診病歷檔案室或者已建立門(急)診電子病歷的,經患者或者其法定代理人同意,其門(急)診病歷可以由醫療機構負責保管。 住院病歷由醫療機構負責保管。

第十一條 門(急)診病歷由患者保管的,醫療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。

第十二條 門(急)診病歷由醫療機構保管的,醫療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內,將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷,并在每次診療活動結束后首個工作日內將門(急)診病歷歸檔。

第十三條 患者住院期間,住院病歷由所在病區統一保管。因醫療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區時,應當由病區指定的專門人員負責攜帶和保管。
醫療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。
患者出院后,住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統一保存、管理。

第十四條 醫療機構應當嚴格病歷管理,任何人不得隨意涂改病歷,嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第四章 病歷的借閱與復制

第十五條 除為患者提供診療服務的醫務人員,以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

第十六條 其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫療機構提出申請,經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還,借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。

第十七條 醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請,并依規定提供病歷復制或者查閱服務:
(一)患者本人或者其委托代理人;
(二)死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第十八條 醫療機構應當指定部門或者專(兼)職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時,應當要求申請人提供有關證明材料,并對申請材料的形式進行審核。
(一)申請人為患者本人的,應當提供其有效身份證明;
(二)申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書;
(三)申請人為死亡患者法定繼承人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料;
(四)申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

第十九條 醫療機構可以為申請人復制門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志(入院記錄)、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

第二十條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門,因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要,提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后,醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:
(一)該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明;
(二)經辦人本人有效身份證明;
(三)經辦人本人有效工作證明(需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致)。
保險機構因商業保險審核等需要,提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

第二十一條 按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求,病歷尚未完成,申請人要求復制病歷時,可以對已完成病歷先行復制,在醫務人員按照規定完成病歷后,再對新完成部分進行復制。

第二十二條 醫療機構受理復制病歷資料申請后,由指定部門或者專(兼)職人員通知病案管理部門或專(兼)職人員,在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點,并在申請人在場的情況下復制;復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后,加蓋醫療機構證明印記。

第二十三條 醫療機構復制病歷資料,可以按照規定收取工本費。

第五章 病歷的封存與啟封

第二十四條 依法需要封存病歷時,應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下,對病歷共同進行確認,簽封病歷復制件。
醫療機構申請封存病歷時,醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的,醫療機構可以在公證機構公證的情況下,對病歷進行確認,由公證機構簽封病歷復制件。

第二十五條 醫療機構負責封存病歷復制件的保管。

第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。
按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求,病歷尚未完成,需要封存病歷時,可以對已完成病歷先行封存,當醫師按照規定完成病歷后,再對新完成部分進行封存。

第二十七條 開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

第六章 病歷的保存

第二十八條 醫療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理后保存。

第二十九條 門(急)診病歷由醫療機構保管的,保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第三十條 醫療機構變更名稱時,所保管的病歷應當由變更后醫療機構繼續保管。
醫療機構撤銷后,所保管的病歷可以由省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門指定的機構按照規定妥善保管。

第七章 附則

第三十一條 本規定由國家衛生計生委負責解釋。

第三十二條 本規定自2014年1月1日起施行。原衛生部和國家中醫藥管理局于2002年公布的《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發〔2002〕193號)同時廢止。

政策解讀

為進一步規范和加強醫療機構對病歷的管理,保障醫患雙方合法權益,國家衛生計生委醫政醫管局組織專家對2002年下發的《醫療機構病歷管理規定》進行了修訂。現將主要修改內容總結如下,供大家參考學習。

一、文件整體系統性、條理性加強。

與2002年發布的《醫療機構病歷管理規定》相比較,2013版規定分成7章,共32條,從總則、病歷的建立、保管、借閱與復制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統、清晰的規定 。

二、內容更加詳實、具體和完善。

1、增加了《規定》的適用范圍為各級各類醫療機構對病歷的管理;
2、明確了醫療機構內管理病歷質量的部門為醫務部門;
3、增加了在院病歷排序及病案裝訂排序等有關要求;
4、明確了化驗結果歸入或錄入門(急)診病歷的時限要求為在收到檢查檢驗結果后24小時內;
5、規定了借閱病歷、復印病歷的具體要求;
6 、增加了封存病歷和啟封的相關規定;
7、明確了醫療機構變更名稱后病歷應當由變更后醫療機構繼續保管;如機構撤銷后,所保管的病歷可以由指定的機構按照規定妥善保管;
8、增加了住院病歷的保存時間不少于30年;如對門(急)診病歷進行保存,時間不少于15年;

三、電子病歷管理相關內容。

2013版《規定》明確“電子病歷與紙質病歷具有同等效力”,并規定按照《電子病歷基本規范(試行)》相關管理要求書寫病歷。

四、與相關法律法規、規范做好銜接。

近年新出臺的《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范(試行)》和《中醫電子病歷基本規范》等法律法規、規范對病歷的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修訂注重與相關法律法規、規范的銜接,體現新要求。為維護患者知情同意權,2013版《規定》中病歷內容增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書等,同時此類同意書可以提供給患者復制。 五、符合臨床工作實際,更加注重醫患雙方權益維護。2002版規定封存的病歷可以是復印件,而在實際工作中往往封存病歷原件。2013版明確規定簽封病歷的復制件,并規定未完成的病歷在封存后,病歷原件可以繼續記錄和使用,既保證病歷資料封存,又維護正常的診療秩序。

本規定由國家衛生計生委負責解釋,自2014年1月1日起施行。原衛生部和國家中醫藥管理局于2002年公布的《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發〔2002〕193號)同時廢止。

相關問答

【問】醫院寫錯個人資料能修改嗎?
【答】住院病歷允許合理修改。
允許修改病歷有行業文件支持。《病歷書寫基本規范》是第一個由衛生部頒發的關于病歷書寫的指令性工作文件,其中第7條和第8條分別規定:“實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷,應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。”“上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。”文件還規定修改錯字應當用雙線畫在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。可見,修改病歷是被允許的。但是,文件允許的正確修改是針對文字錯誤進行的,如果在病歷書寫過程中發生了與書寫水平有關的文字錯誤,如錯字、別字、漏字、語句不通,標點符號、部分內容如頁碼缺失等,比如將王姓寫成網,患者本身不姓網,應該改回正確的王。記錄錯誤有時還會發生在男、女性別,左、右、上、下部位等多種情況上。比如左側卵巢病變,手術切除的是左側病變,記錄錯寫成右側,因為治療時并沒有將右側病變當成左側病變錯治,就可以對錯誤的文字表述進行修改。

【問】門診病歷保存多少年?
【答】根據法律規定,病歷分為三種:
一、住院病歷,醫院保管時間不得少于30年,遺失或損壞均為院方責任;
二、在醫院建立檔案的門診病歷,醫院保管時間不得少于15 年;
三、由患者保存的門診病歷,包括化驗單、檢查單、掛號票根等,這些患者一定要妥善保管。

【問】可以要求醫生刪除電子病歷嗎?
【答】通過可靠電子簽名簽署的電子病歷,醫生是無法隨意篡改、刪除的。電子簽名技術的原理是為醫生和患者每人分配一個唯一密鑰,所有的電子病歷都必須存儲幾方面數據:醫生個人身份數據、患者身份數據、病歷中記載的病情描述、病理報告、檢驗報告、處置與處方信息等等,加上時間戳記錄當前時間,之后都必須經過密鑰簽名,編號并統一存儲到電子病歷系統。經過簽名加密的電子病歷是無法篡改的,即使病歷中存在任何瑕疵或者錯誤,也無法修改或者刪除。不管技術上還是法律上,應用電子病歷系統后,患者的權益都可以得到更好的保護。

醫療機構病歷管理規定常見問題

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